¿Qué relevancia tiene este artículo en el abordaje de los pacientes con un trastorno adictivo y patología dual?
Este estudio de tres años de seguimiento, realizado a partir de una muestra representativa a nivel nacional (en Estados Unidos), refleja la importancia de la psicopatología de la personalidad y su impacto sobre el curso y evolución de los trastornos por uso de sustancias (TUS) específicos. De hecho, el estudio ha evaluado la importancia pronóstica de los trastornos de personalidad sobre la patología adictiva tras controlar el efecto de variables sociodemográficas, de otros trastornos en eje I y otros trastornos de personalidad comórbidos, la duración del TUS, los antecedentes familiares o las intervenciones terapéuticas en la evaluación basal. Como resultado del importante tamaño muestral, de las variables controladas y de los análisis realizados los datos de este trabajo han permitido evidenciar, de una manera no posible en estudios previos, la asociación entre los trastornos de personalidad antisocial, límite y esquizotípico, y el curso de los trastornos por uso de sustancias más frecuentes y en particular sobre la persistencia de estos TUS durante un período largo de seguimiento.
Antecedentes del tema. La relación entre los trastornos de la personalidad y los TUS
Es bien conocida la estrecha relación entre el trastorno antisocial de la personalidad y sus precedentes en la infancia, los trastornos de la conducta, con la vulnerabilidad a desarrollar un TUS. Múltiples estudios han mostrado una elevada, aunque bastante variable tasa, de los distintos trastornos de la personalidad en pacientes con dependencia de alcohol u otras drogas. Diversos estudios han evaluado el efecto de los trastornos de la personalidad sobre las tasas de retención en el tratamiento o sobre el curso y por lo tanto la evolución del trastorno por uso de sustancias en pacientes con esta patología dual, con resultados contradictorios, de modo algunos han evidenciado una peor evolución del trastorno adictivo en pacientes con esta comorbilidad (Haro et al, 2004), mientras que otros estudios no han confirmado estos hallazgos (Compton et al, 2004). Sin embargo, con la excepción del trastorno antisocial de la personalidad, existen escasos datos sobre la relación entre los diferentes trastornos de la personalidad y el trastorno por uso de alcohol u otras sustancias.
El National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC)
Este trabajo se ha realizado a partir de datos provenientes del National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) (Grant et al, 2004). El NESARC es un amplio estudio epidemiológico esponsorizado por el NIAAA (Instituto Nacional para el Abuso de Alcohol y el Alcoholismo del Instituto de Salud Americano) llevado a cabo en una muestra representativa de población general en Estados Unidos en el que entre 2001 y 2002 se entrevistaron a 43.093 individuos mayores de edad. Aproximadamente tres años más tarde se reentrevistaron a un total de 34.653 de sujetos (el 86,7% de la muestra inicial), de los cuales se incluyeron en el presente estudio a aquellos sujetos que durante la entrevista basal presentaban un diagnóstico actual (e.d., en los últimos 12 meses), según el DSM-IV, de dependencia de alcohol (n=1172; 68,02% de estos eran varones), abuso o dependencia de cannabis (n=454; un 71,19% varones), o dependencia de nicotina (n=4017; un 52,88% varones).
En el NESARC el instrumento utilizado para realizar los diagnósticos fue el Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview ScheduleDSM-IV Version (AUDADIS-IV), una entrevista diagnóstica estructurada, útil, fiable y válida, desarrollada por el NIAAA para poder realizar estudios y encuestas a gran escala sobre los trastornos por uso de sustancias y otros trastornos mentales (Grant et al, 2003; Ruan et al, 2008). También permite el diagnóstico de los diferentes trastornos de la personalidad recogidos en el DSM-IV.
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Los trastornos de la personalidad y su impacto en el curso de los TUS
Un 30,1% de los 1172 sujetos con dependencia actual de alcohol en el momento de la evaluación inicial evidenciaron un trastorno persistente a lo largo de los 3 años de seguimiento. Si bien ningún trastorno en Eje I se asoció con un trastorno por uso de alcohol persistente, sí que se encontró una asociación con cuatro trastornos de la personalidad, en concreto el antisocial (Odds Ratio Ajustada o AOR = 3,51), el límite (AOR = 2,52), el narcisista (AOR = 1,96) y el esquizotípico (AOR = 3,36).
De los 454 participantes con abuso o dependencia actual de cannabis en la encuesta basal, en 30,8% se evidenció la persistencia de este trastorno adictivo a lo largo de los 3 años de seguimiento. La concurrencia de otro abuso o dependencia de sustancias fue el único diagnóstico en eje I asociado con la persistencia de un trastorno por uso de cannabis (AOR = 1,45). Sin embargo, tres trastornos de la personalidad permitían predecir la persistencia del abuso o dependencia de cannabis, el antisocial (AOR = 2,46), el límite (AOR = 2,78) y el esquizotípico (AOR = 5,90).
Por último, en el 56,6% de los 4017 sujetos que en la evaluación basal presentaron dependencia actual se evidenció un tabaquismo persistente a lo largo del período de seguimiento. Entre las patologías comórbidas que se asociaron significativamente con la persistencia de la dependencia de nicotina se encuentran diversos trastornos en eje I, y que se incluían la depresión (AOR = 1,30), los trastornos de ansiedad (AOR = 1,44), la dependencia de alcohol (AOR = 1,29), y el abuso o dependencia de otras (AOR = 1,47). También se asociaron con el tabaquismo persistente diversos trastornos de la personalidad, como el antisocial (AOR = 3,19), el límite (AOR = 2,04), el obsesivo-compulsivo (AOR = 1,40), el esquizoide (AOR = 1,47) y el esquizotípico (AOR = 1,65).
Conclusiones
Por lo tanto, estos resultados sugieren la importancia de la asociación entre determinados trastornos de la personalidad y el curso y evolución de TUS concretos. De hecho, aunque son varios los trastornos de la personalidad específicos que permitían predecir el curso persistente de alguno de los TUS evaluados, fueron el trastorno antisocial, el límite y el esquizotípico los que se asociaban con la persistencia de la dependencia de las tres sustancias y que por otro lado se trata de las sustancias más habituales objeto de abuso. A su vez estos resultados inciden en la importancia de continuar investigando en la presentación sintomática y dimensional de los trastornos de la personalidad, así como en los factores biológicos y ambientales que subyacen a la asociación entre los trastornos de personalidad y la evolución de los TUS. Además, parece importante evaluar el efecto del tratamiento de los trastornos de la personalidad sobre el curso de los TUS y viceversa.
Algunas referencias de interés:
(1) Compton WM III, Cottler LB, Jacobs JL, Ben-Abdallah A, Spitznagel EL. The role of psychiatric disorders in predicting drug dependence treatment outcomes. Am J Psychiatry 2003; 160:890-895.
(2) Grant BF, Dawson DA, Stinson FS, Chou PS, Kay W, Pickering R. The Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview ScheduleIV (AUDADISIV): reliability of alcohol consumption, tobacco use, family history of depression and psychiatric diagnostic modules in a general population sample. Drug Alcohol Depend 2003;71(1):7-16.
(3) Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, Chou SP, Ruan WJ, Pickering RP. Cooccurrence of 12-month alcohol and drug use disorders and personality disorders in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions Arch Gen Psychiatry. 2004;61(4):361-368.
(4) Haro G, Mateu C, Martínez-Raga J, Valderrama JC, Castellano M, Cervera G. The role of personality disorders on drug dependence treatment outcomes following inpatient detoxification. Eur Psychiatry 2004;19(4):187-192.
(5) Ruan WJ, Goldstein RB, Chou SP, Smith SM, Saha TD, Pickering RP, Dawson DA, Huang B, Stinson FS, Grant BF. The Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview ScheduleIV (AUDADIS-IV): reliability of new psychiatric diagnostic modules and risk factors in a general population sample. Drug Alcohol Depend. 2008;92(1-3):27-36.
(6) Deborah Hasin, Miriam C. Fenton, Andrew Skodol, Robert Krueger, Katherine Keyes, Timothy Geier, Eliana Greenstein, Carlos Blanco, Bridget Grant.
Archives of General Psychiatry 68(11), 11581167. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.136
<b>Context:</b> Little is known about the role of a broad range of personality disorders in the course of substance use disorder (SUD) and whether these differ by substance. The existing literature focuses mostly on antisocial personality disorder and does not come to clear conclusions. Objective: To determine the association between the 10 DSM-IV personality disorders and the persistence of common SUDs in a 3-year prospective study of a national sample. Design: Data were drawn from participants in the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) who had alcohol dependence (n=1172), cannabis use disorder (n=454), or nicotine dependence (n=4017) at baseline and who were reinterviewed 3 years later. Control variables included demographic characteristics, family history of substance disorders, baseline Axis I disorders and treatment status, and prior SUD duration. Main Outcome Measure: Persistent SUD, defined as meeting full criteria for the relevant SUD throughout the 3-year follow-up period. Results: Persistent SUD was found among 30.1% of participants with alcohol dependence, 30.8% with cannabis use disorder, and 56.6% with nicotine dependence at baseline. Axis I disorders did not have strong or consistent associations with persistent SUD. In contrast, antisocial personality disorder was significantly associated with persistent alcohol, cannabis, and nicotine use disorders (adjusted odds ratios, 2.46-3.51), as was borderline personality disorder (adjusted odds ratios, 2.04-2.78) and schizotypal personality disorder (adjusted odds ratios, 1.65-5.90). Narcissistic, schizoid, and obsessive-compulsive personality disorders were less consistently associated with SUD persistence. Conclusions: The consistent findings on the association of antisocial, borderline, and schizotypal personality disorders with persistent SUD indicates the importance of these personality disorders in understanding the course of SUD. Future studies should examine dimensional representations of personality disorders and the role of specific components of these disorders, biological and environmental contributors to these relationships, and potential applications of these findings to treatment development.
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